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我们共同推选                                        

为我方参加行政复议的代表人，其在行政复议阶段的行为对全体推选人发生效力。代表人权限为提出行政复议申请、代收行政复议法律文书、代为承认、放弃、变更行政复议申请等事项为全权代表，特此证明。

附：代表人通讯地址：

联系电话：

附：推选人(签名或者盖章)                  年  月  日