行政复议申请书

申请人：    性别    文化程度  民族   出生  年 月  日，公民身份号码       住所（联系地址）     电话      

被申请人：                                          

地址                                                

法定代表人（负责人）：                              

行政复议请求

事实和理由

事实认定方面                                                  

处罚程序方面                                                 

适用法律方面                                                   

综上所述.......                                                    

此致

（行政复议机关名称）

附件：

1、申请书副本三份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料一份

4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者签章）：

年 月   日