行政复议申请书

（法人或者其他组织名称）                            

住所（联系地址）       邮政编码    电话             

法定代表人或者主要负责人（姓名）     职务           

委托代理人：                        电话            

被申请人：                                          

地址：                                              

法定代表人（负责人）：                              

行政复议请求

事实和理由

一、事实认定                                                   

二、程序方面                                                     

三、适用法律                                             

综上                                                

此 致

（行政复议机关名称）

附件：

1、申请书副本份

2、法人身份证明材料及营业执照复印件

3、其他有关材料份

4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者签章）：

（申请行政复议的日期）年月日